Drogen- und Arzneimittelabhängigkeit 1 EINLEITUNG Drogen- und Arzneimittelabhängigkeit, körperlich und seelisch bedingter Zwang, sich eine bestimmte Droge bzw. ein Arzneimittel zuführen zu müssen. Bei stark ausgeprägter Abhängigkeit spricht man von Sucht. Körperliche Abhängigkeit besteht, wenn zur Erzielung derselben Wirkung steigende Mengen benötigt werden (Toleranzbildung) und sich beim Absetzen des Mittels Entzugserscheinungen äußern. Solche Entzugssymptome sind beispielsweise Übelkeit, Diarrhöe oder Schmerzen. Sie variieren je nach Art des Suchtmittels. Seelische Abhängigkeit liegt vor, wenn auch ohne körperliches Entzugssyndrom ein starkes Verlangen nach dem Mittel vorhanden ist. Das Suchtpotential eines Mittels wird häufig in Laborstudien an Versuchstieren getestet und ermittelt. Man geht davon aus, dass ein Arzneimittel, welches sich ein Versuchstier ständig selbst zuführt, ein hohes Suchtpotential aufweist. Beispiele hierfür sind einige der wichtigsten missbrauchten Arznei- und Suchtmittel wie Opium, Alkohol, Kokain und Barbiturate. Andere Stoffe wie Marihuana und manche psychoaktive Arzneimittel scheinen beim Menschen Abhängigkeit hervorzurufen, auch wenn sie im Tierversuch nicht diese Wirkung erkennen ließen. Stoffe, die neben Alkohol und Tabak häufig missbraucht werden, können in sechs Klassen eingeteilt werden: Opioide (synthetische Opiate), sedative Hypnotika, Stimulantia, Halluzinogene, Cannabis und Inhalationsmittel. Nach dem von der Drogenbeobachtungsstelle der Europäischen Union (EU) 2004 vorgelegten Drogenbericht werden in der EU jährlich zwischen 8 000 und 9 000 Drogentote gemeldet; die Dunkelziffer gilt als hoch. Die am häufigsten verwendete illegale Droge ist Cannabis (Marihuana und Haschisch), das durchschnittlich 1 bis 3 Prozent der 15- bis 34-jährigen EU-Bürger regelmäßig konsumieren. Unter diesen regelmäßigen Konsumenten ist der Anteil junger Männer im urbanen Bereich besonders hoch. In Deutschland starben 2004 insgesamt 1 385 Menschen an Drogen; seit dem Jahr 2000 (2 030 Drogentote) nimmt die Zahl der Drogentoten hier stetig ab. Von Arzneimitteln sind in Deutschland 1,4 Millionen Menschen abhängig, akut alkoholabhängig sind 1,6 Millionen. Insgesamt sind in Deutschland über vier Millionen Menschen von Alkohol, Medikamenten oder Drogen abhängig. Drogenmissbrauch kann heute – etwa anlässlich eines Gerichtsverfahrens – durch Haaranalysen nachgewiesen werden. Die Drogen gelangen über Kapillaren im Bereich der Haarwurzel in das Haar und werden in den verhornten Haarwurzelzellen konserviert. 2 OPIOIDE Zur Klasse der Opioide zählen Arzneimittel, die chemisch von Opium abgeleitet wurden (wie Morphin und Heroin) sowie deren synthetische Ersatzstoffe (wie Methadon). Medizinisch angewendet dient Morphin als starkes Schmerzmittel und gilt als Maßstab, an dem andere Schmerzmittel gemessen werden. Dieses und andere Opiumderivate hemmen auch den Hustenreiz, vermindern Darmbewegungen (und lindern so Diarrhöe) und lösen einen Zustand seelischer Gleichgültigkeit aus. Heroin, ein Präparat, das aus Morphin gebildet wird, führte man 1898 als Hustenmittel und Ersatz für Morphin ein, da man seinerzeit seine suchterzeugenden Eigenschaften nicht kannte. Das Suchtpotential des Heroins wurde jedoch bald deutlich und seine Verwendung daher, auch für medizinische Zwecke, in vielen Ländern verboten. Konsumenten berichten, dass Heroin unmittelbar nach seiner Anwendung eine Welle des Hochgefühls auslöst; daneben bewirkt es einen Zustand tiefer Gleichgültigkeit. Opioide wirken unter verschiedenen Bedingungen unterschiedlich. Dabei spielen bisherige Erfahrungen sowie Erwartungen des Konsumenten eine Rolle, ebenso die Art der Anwendung (durch Injektion, orale – also mündliche – Einnahme oder Inhalation). Folgende Entzugserscheinungen können auftreten: unwillkürliches Zucken der Beine, Angstzustände, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Schweißausbrüche, Krämpfe, Erbrechen, Diarrhöe und Fieber. In den siebziger Jahren isolierten Wissenschaftler so genannte Enkephaline (Endorphine), körpereigene Opiate, die im Gehirn natürlich vorkommen. Sie entdeckten damit einen Mechanismus, den viele für die Ursache der Abhängigkeit von Opioiden halten. Man nimmt an, dass Drogen die Wirkung der Enkephaline nachahmen. Trifft diese Hypothese zu, dann liegt der Schluss nahe, dass sich körperliche Abhängigkeit von Opioiden bei Personen einstellen kann, die einen Mangel an natürlichen Enkephalinen aufweisen. 3 SEDATIVE HYPNOTIKA Die am häufigsten missbrauchten Arzneimittel dieser Gruppe sind die Barbiturate. Sie werden etwa seit Beginn des 20. Jahrhunderts zur Therapie von Angstzuständen sowie als Schlafmittel eingesetzt. Eine weitere medizinische Anwendung finden sie in der Behandlung von Epilepsie. Einige Abhängige nehmen täglich große Mengen von Barbituraten ein, ohne berauscht zu wirken. Andere wenden diese Mittel gezielt an, um Rauschzustände hervorzurufen, wieder andere zur Steigerung der Heroinwirkung. Viele Barbituratabhängige, insbesondere die der ersten Gruppe, erhalten die Arzneimittel regelmäßig über ihren Hausarzt. Barbiturate führen zu schwerer körperlicher Abhängigkeit. Darin und auch in ihrer Wirkung sind sie mit Alkohol vergleichbar. Plötzlicher Entzug ruft bei beiden Stoffen ähnliche Symptome hervor: Zittern, Schlaflosigkeit, Angstzustände und manchmal (mit eintägiger Verzögerung) Krämpfe und Delirium. Plötzliches Absetzen von Barbituraten kann zum Tod führen. Eine toxische Dosis des Mittels – sie liegt nur wenig über der Menge, die zur Erzeugung eines Rauschzustands erforderlich ist – wird oft versehentlich eingenommen. Barbiturate sind besonders gefährlich, wenn sie zusammen mit Alkohol genommen werden. Weitere sedative Hypnotika sind u. a. Benzodiazepine, die unter den Bezeichnungen Valium oder Librium vertrieben werden. Diese zählen zu den leichteren Beruhigungsmitteln. Sie werden zur Behandlung von Angstzuständen, Schlaflosigkeit und Epilepsie verordnet. Im Allgemeinen sind sie sicherer als Barbiturate und werden heute meist anstelle der früher üblichen Mittel eingesetzt. Dennoch besteht das Problem der Abhängigkeit von diesen Beruhigungsmitteln oder Tranquilizern. 4 STIMULANTIA Die Designerdroge 3,4-Methylendioxymethamphetamin, bekannt als „Ecstasy”, verleiht dem Anwender ein großes Wohlgefühl, ein Gefühl der Zuneigung für alle Menschen seiner Umgebung, vermehrte Energie und erzeugt in manchen Fällen Halluzinationen. Diese hauptsächlich in der Rave-Musikszene gebräuchliche Droge ruft folgende negative Wirkungen hervor: Sie kann zu Übelkeit, einem Gefühl des Kontrollverlusts, Dehydration (Mangel an Körperwasser), Störungen des Kurzzeit- und Langzeitgedächtnisses und Gewichtsabnahme führen. Es gab mehrere Todesfälle im Zusammenhang mit der Einnahme von Ecstasy und anderen Drogen auf Rave-Partys. Bereits nach einmaliger Einnahme können schwerste Gesundheitsstörungen wie Hirnblutungen oder Herzinfarkt auftreten. Die durch Ecstasy verursachten Nervenschäden im Gehirn lassen sich mit Hilfe der Positronenemissionstomographie (PET) nachweisen. Ecstasy verringert die Produktion der Neurotransmitter Serotonin und Dopamin; dies kann langfristig die Anfälligkeit für Depressionen und die Parkinsonkrankheit erhöhen. Auch Hirnfunktionsschäden (Amnesie, Verringerung der psychomotorischen Geschwindigkeit, verminderte Hirnaktivität) gehen auf das neurotoxische Potential von Ecstasy zurück. Bei regelmäßigen Ecstasy-Konsumenten ist das Kurz- und Langzeitgedächtnis beeinträchtigt; Ursache ist vermutlich eine Schädigung der vorderen Gehirnlappen. Ecstasy-Konsum kann in Verbindung mit stundenlangem Tanzen die Körpertemperatur auf über 41 °C steigen lassen; zugleich sinkt die Fähigkeit des Körpers, sich abzukühlen, weil die Blutgefäße unter Einfluss von Ecstasy verengt werden. Durch den schnellen Temperaturanstieg kann es zur Beeinträchtigung der Nierenfunktion und zur Gehirnschwellung kommen. Bei Laboranalysen, die in Deutschland durchgeführt wurden, fanden sich in Ecstasy-Tabletten bis zu 10 Prozent Verunreinigungen; gepanscht waren insbesondere Tabletten aus osteuropäischen Staaten. Nach dem 2005 veröffentlichten Drogenbericht der deutschen Bundesregierung gaben 4 Prozent der befragten 12- bis 25-Jährigen an, schon einmal Ecstasy konsumiert zu haben. Häufig missbräuchlich angewendete Stimulantia sind Kokain und Amphetamine. Kokain, ein weißes, kristallines Pulver mit bitterem Geschmack, wird aus den Blättern des südamerikanischen Kokastrauches gewonnen. In der Medizin wird es zur örtlichen Betäubung bei Nasen- und Halsoperationen eingesetzt sowie zur Blutstillung bei chirurgischen Eingriffen. Kokainmissbrauch, der Ende der siebziger Jahre des 20. Jahrhunderts stark zunahm, kann ernste seelische und körperliche Probleme verursachen. „Crack”, eine äußerst suchterzeugende Form von Kokain, die geraucht wird, tauchte in den achtziger Jahren auf. Amphetamine wurden in den dreißiger Jahren des 20. Jahrhunderts als Mittel gegen Erkältungen und Heuschnupfen eingesetzt. Später erkannte man, dass sie auf das Nervensystem wirken. Einige Zeit wurden sie als übliche Appetitzügler zur Unterstützung der Gewichtsabnahme angewendet. Heute ist ihre medizinische Anwendung hauptsächlich auf die Behandlung von Hyperaktivität und Narkolepsie beschränkt, einer Störung, die durch anfallsartigen, unüberwindlichen Schlafzwang am Tage gekennzeichnet ist. Bei Hyperaktivität wirken Amphetamine beruhigend. Bei sehr hoher Dosierung werden Amphetamine jedoch ihrer Jargonbezeichnung „Speed” (englisch: Geschwindigkeit) gerecht: Sie wirken antriebssteigernd, stimmungsaufhellend und vermindern Ermüdung und Schlafbedürfnis. Oft werden ihre Anwender auch reizbar und redselig. Sowohl Kokain als auch Amphetamine können nach ausgedehntem täglichem Missbrauch vergleichbare Symptome wie akute Schizophrenie herbeiführen. Als besonders gefährlich gilt die neue Modedroge „Crystal-Speed”, ein Amphetaminderivat, das hochgradig aggressives Verhalten bewirkt und bereits bei der ersten Inhalation süchtig macht. Ein Rausch dauert bis zu 70 Stunden. Die euphorisierende und appetitzügelnde Wirkung von Kokain und Amphetaminen lässt meist rasch nach. Entzug von Amphetaminen, besonders wenn sie intravenös verabreicht wurden, ruft Depressionen hervor, die so unangenehm sind, dass der Abhängige einen starken Drang verspürt, die Droge weiter zu nehmen, bis es schließlich zum Zusammenbruch kommt. 5 HALLUZINOGENE Halluzinogene werden nur selten medizinisch eingesetzt, außer gelegentlich zur Behandlung Sterbender, geisteskranker Patienten, Drogenabhängiger und Alkoholiker. In den sechziger Jahren war der Missbrauch von Halluzinogenen weit verbreitet – darunter vor allem LSD (Lysergsäurediethylamid) und Meskalin, das aus dem Peyotlkaktus gewonnen wird. Zwar stellt sich eine rasche Gewöhnung (Toleranzbildung) gegenüber diesen Mitteln ein, es treten jedoch keine Entzugserscheinungen nach ihrer Absetzung auf. Phencyclidin, im englischen Jargon auch als „Angel Dust” und „Rocket Fuel” bezeichnet, wird gegenwärtig in der Humanmedizin nicht eingesetzt, jedoch gelegentlich in der Tiermedizin bei chirurgischen Eingriffen als Betäubungs- und Beruhigungsmittel verwendet. Ende der siebziger Jahre wurde dieses Mittel zu einer üblichen Suchtdroge – u. a. weil es leicht herzustellen ist. In seiner Wirkung unterscheidet es sich deutlich von anderen Halluzinogenen. LSD ruft beispielsweise Euphorie, Intensivierung des Wahrnehmungsvermögens und häufig eine Überschneidung der Sinne hervor (Farben werden „gehört”, Klänge „gesehen”). Phencyclidin dagegen bewirkt ein Gefühl des Losgelöstseins und senkt die Schmerzempfindlichkeit. Es kann auch bestimmte Symptome hervorrufen, die denen der Schizophrenie gleichen, so dass selbst Fachleute oft die beiden Zustände nicht unterscheiden können. Diese Wirkung führt im Zusammenhang mit der bereits erwähnten Schmerzunempfindlichkeit zu bizarren Gedankengängen, die sich gelegentlich in gewalttätigem oder zerstörerischem Verhalten äußern. Insbesondere in den Niederlanden wird eine einheimische Pilzart aus der Gattung Kahlkopf (Psilocybe) als Modedroge verzehrt. Dieser Pilz enthält das Halluzinogen Psilocybin, das ebenfalls schwere Rauschzustände verursacht. Der Pilz wird vor allem von Diskothekenbesuchern konsumiert. Er verursacht nicht nur einen LSD-ähnlichen Rausch, sondern kann auch zu Vergiftungen führen. 6 CANNABIS Aus Hanf (Cannabis sativa) wird sowohl Marihuana als auch Haschisch gewonnen. Die zerstoßenen Blätter, Blüten und Zweige der Pflanze ergeben Marihuana, Haschisch besteht aus dem konzentrierten Pflanzenharz. Beide Drogen werden im Allgemeinen geraucht und rufen ähnliche Wirkungen hervor: einen Zustand der Entspannung, beschleunigten Herzschlag, Empfindung einer Verlangsamung der Zeit sowie erhöhte Empfindlichkeit des Hör-, Tast-, Geschmacks- und Geruchssinnes. Die Wirkung kann jedoch je nach den Umständen und der Drogendosis auch vollkommen anders ausfallen. Man geht davon aus, dass Marihuana und Haschisch keine seelische Abhängigkeit erzeugen, es sei denn, sie werden täglich in großen Dosen konsumiert. Dennoch können diese Stoffe gefährlich werden, besonders wenn sie vor dem Autofahren geraucht werden. Die chronischen Wirkungen sind noch nicht völlig geklärt. Man nimmt jedoch an, dass Marihuana die Lungen in ähnlicher Weise schädigt wie Tabak. Besorgniserregend ist der regelmäßige Konsum dieser Drogen bei Kindern und Jugendlichen, da die Rauschzustände das Denken nachhaltig beeinflussen und das Lernvermögen beeinträchtigen. Mediziner und andere Fachleute, die mit Kindern und Jugendlichen zu tun haben, stimmen allgemein darin überein, dass die Anwendung dieser Drogen unerwünscht ist, da sie den psychologischen und möglicherweise auch den körperlichen Reifungsprozess behindern kann. Erwachsene, die als Jugendliche Cannabiskonsumenten waren, haben ein erheblich höheres Risiko einer Drogen- oder Alkoholsucht (Journal of the American Medical Association, 2003). Cannabis kann möglicherweise ebenso wie Amphetamine (etwa Captagon) Schizophrenie auslösen, wenn der Konsument für diese Geisteskrankheit prädisponiert ist. Regelmäßige Cannabiseinnahme kann zu Veränderungen im Gehirn führen, die für den Missbrauch anderer Drogen empfänglich machen. Zudem beeinträchtigt Cannabis die Befruchtungsfähigkeit menschlicher Spermien. Cannabis wurde seit Jahrhunderten als traditionelles Heilmittel in der Volksmedizin verwendet. Heute findet es in der modernen Medizin praktisch keine Anwendung mehr. Der aktive Inhaltsstoff Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) wurde experimentell zur Therapie von Alkoholismus eingesetzt sowie zur Behandlung von Anfällen, Schmerzen und Übelkeit, die durch Antikrebsmittel ausgelöst werden, außerdem bei Grünem Star; der Nutzen für Patienten mit dieser Krankheit gilt als gesichert. Bei Krebspatienten kann es jedoch zu Desorientierung kommen, das Mittel erscheint deshalb für diesen Anwendungsbereich weniger geeignet. 7 INHALATIONSMITTEL Zur Klasse der Inhalationsmittel zählen auch Stoffe, die normalerweise nicht als Drogen gelten, wie Klebstoff, Lösungsmittel und Sprays (z. B. Reinigungsflüssigkeiten). Die meisten dieser Stoffe werden wegen ihrer berauschenden Wirkung „geschnüffelt”. Sie wirken dämpfend auf das Zentralnervensystem. Geringe Dosen können leicht anregend sein, in größeren Mengen führen diese Mittel jedoch zu Kontrollverlust oder Bewusstlosigkeit. Diese Effekte treten unmittelbar ein und können bis zu 45 Minuten andauern. Danach folgen Kopfschmerzen, Übelkeit und Benommensein. Das Schnüffeln von Inhalationsmitteln kann das Seh- und Urteilsvermögen sowie die Beherrschung der Muskeln und Reflexe einschränken. Längerer Missbrauch kann bleibende Schäden verursachen. Das Inhalieren hoher Dosen konzentrierten Aerosolsprays führt unter Umständen zum Tod. Körperliche Abhängigkeit stellt sich offensichtlich nicht ein, dennoch kommt es bei einigen Mitteln zur Toleranzbildung. Besorgniserregend ist ferner der weit verbreitete Missbrauch bestimmter Inhalationsmittel wegen ihres angeblich luststeigernden Effekts. In der Medizin werden diese so genannten „Popper” zur Erweiterung der Blutgefäße eingesetzt, so z. B. die chemische Verbindung Isoamylnitrit. Fortgesetztes Inhalieren dieser Stoffe kann das Kreislaufsystem schädigen und damit indirekte Störungen nach sich ziehen. 8 BEHANDLUNG Mit Ausnahme der Entzugstherapie bei Opioidabhängigkeit beschränkt sich die medizinische Versorgung Drogenabhängiger auf die Behandlung von Patienten mit Überdosen, akuten Reaktionen und auf die Therapie gesundheitlicher Folgen des Drogenmissbrauchs wie Unterernährung und Erkrankungen, die durch die Verwendung nichtsteriler Injektionsnadeln verursacht werden. Barbiturat- und Amphetaminabhängige müssen möglicherweise zur Entgiftung stationär behandelt werden, wie dies auch bei Alkoholikern üblich ist. Abhängige, die z. B. wegen Drogenbesitzes festgenommen wurden, können dazu verurteilt werden, sich (statt einer Haftstrafe) einer Entwöhnungstherapie für Opioidabhängige zu unterziehen. Unabhängig davon, um welches Suchtmittel es sich handelt, zielen nahezu alle Therapieprogramme auf Abstinenz ab. Man kann zwei Arten von Behandlungsprogrammen für Opioidabhängige unterscheiden. Bei Entwöhnungsprogrammen innerhalb einer Gemeinschaft von Suchtkranken ist es erforderlich, dass der Abhängige persönliche Verantwortung für sein Problem übernimmt. Die Gruppe von Leidensgenossen soll es dem Einzelnen leichter machen, zu seiner Abhängigkeit zu stehen und diese zu kontrollieren. Bei dem anderen Behandlungsmodell werden Heroinersatzstoffe verwendet. Ein solches Ersatzmittel ist Methadon, das bereits in den vierziger Jahren entwickelt wurde. Es wirkt langsamer als Heroin, macht aber ebenfalls abhängig. Dem Drogensüchtigen soll geholfen werden, sich allmählich vom Heroinmissbrauch zu lösen. Gleichzeitig wird dafür gesorgt, dass er die Droge nicht mehr „auf der Straße” beschaffen muss. Die tägliche Dosis erhält der Süchtige beim Arzt als Saft verabreicht. Ein neueres Entwöhnungsmittel ist der Opiatblocker Naltrexon. Es ist nicht suchterzeugend und wirkt, indem es die Opiatrezeptoren blockiert und somit ein „High-Werden” verhindert. Das Medikament kann nicht bei bestehenden Leberstörungen verordnet werden, die allerdings bei Drogenabhängigen relativ häufig sind. Seit Mitte der neunziger Jahre führen manche Kliniken eine beschleunigte Form des Opiatentzugs in Narkose durch, wobei Naltrexon oder Naloxon (ebenfalls ein Opiatblocker) eingesetzt wird. Es zeigte sich allerdings, dass die Entzugserscheinungen bei diesem Verfahren länger dauern und intensiver sein können als bei herkömmlichem Entzug. Die neue Form des Entzugs wird vor allem bei Patienten angewandt, bei denen andere Methoden gescheitert sind. Die Bürger der Schweiz stimmten 1999 bei einer Volksabstimmung einer (bereits seit fünf Jahren praktizierten) ärztlich verordneten Heroinabgabe an solche Süchtige zu, die auf Behandlungsmöglichkeiten nicht ansprechen. Damit sollten Begleiterscheinungen des illegalen Heroinkonsums wie Beschaffungskriminalität oder Infektionen durch unsaubere Injektionsnadeln vermieden werden. Vergleichbare Versuche mit der Heroinabgabe an schwer Abhängige werden auch in den Niederlanden unternommen. In Deutschland stimmten 2000 Bundestag und Bundesrat einem Gesetzentwurf zu, wonach die in mehreren deutschen Großstädten bestehenden Einrichtungen zur kontrollierten Drogenabgabe, so genannte Fixerstuben, zulässig sind. Sinn dieser Drogenkonsumräume, die den Drogenberatungsstellen angegliedert sind, ist es, Abhängige von der Straße zu holen, sie zu beraten und Infektionskrankheiten wie AIDS einzudämmen. 2001 einigten sich in Deutschland der Bund und mehrere Bundesländer auf einen Modellversuch zur Behandlung von Schwerstabhängigen mit Heroin. Ziel des Projekts ist es herauszufinden, ob Heroinabhängige durch gezielte Heroinabgabe in speziellen Drogenambulanzen oder Krankenhäusern in medizinischer, psychologischer und sozialer Hinsicht besser therapiert werden können als durch Methadon. In insgesamt sieben Drogenambulanzen können sich Süchtige bis zu dreimal täglich unter ärztlicher Aufsicht Heroin injizieren. Heroin erhalten nur Abhängige ab 23 Jahren, die seit mindestens fünf Jahren opiatsüchtig sind. Eine Kontrollgruppe erhält einmal täglich Methadon, dessen Wirkung länger anhält als die von Heroin. Alle am Projekt beteiligten Abhängigen werden psychosozial betreut.